Paso 1

English

Spanish

INFORMACION DEL ESTUDIANTE

Nombre*

Apellido *

Distrito*

Escuela*

Grado*

Genero*

Fecha De Nacimiento*

Eleccion Del Programa*

Codigo De Programa

El Estudiante Recibe Actualmente Alguno De Los Siguientes Servicios De Educación Especial? Habla, RSP, COSUDE, IEP

Si Es Si, Por Favor Proporcione Una Breve Descripción De Los Servicios Actuales Del Estudiante.

INFORMACIÓN DE PADRES/TUTORES

El/la Estudiante Vive Con

Nombre de la Madre o Tutora

Nombre*

Apellido*

Lenguaje Hablado

Direccion De Casa

Telefono Celular

Telefono Alternativo

Direccion De Correo Electrónico

Nombre del padre o tutor

Nombre*

Apellido*

Lenguaje Hablado

Dirección De Casa

Teléfono Celular

Teléfono Alternativo

Dirección De Correo Electrónico

Nombre del guardián

Primer nombre

Apellido

Lenguaje hablado

Direccion de casa

Teléfono móvil

Teléfono del trabajo

Dirección de correo electrónico

Paso 2

English

Spanish

CONTACTO(S) DE EMERGENCIA LOCAL

Nombre*

Apellido*

Relacion*

Numero De Telefono (s)*

Nombre

Apellido

Relacion

Numero De Telefono (s)

Nombre

Apellido

Relacion

Numero De Telefono (s)

CONDICIÓN(ES) MÉDICA(S) / ALERGIAS

Su Estudiante Tiene Alguna Condición(es) Médica(s) O Alergias?

Formulario

de Registro de Tutoría

Paso 1

INFORMACION DEL ESTUDIANTE

INFORMACIÓN DE PADRES/TUTORES

Nombre de la Madre o Tutora

Nombre del padre o tutor

Nombre del guardián

Paso 2

CONTACTO(S) DE EMERGENCIA LOCAL

CONDICIÓN(ES) MÉDICA(S) / ALERGIAS

Si Es Otro, Por Favor Explique.

Paso 3

DESPUÉS DE LA TUTORÍA

Si Es Otro, Por Favor Explique.

AUTORIZACIÓN DE LIBERACION DE FOTOS

INFORMACIÓN ADICIONAL DEL ESTUDIANTE

Firma del Padre (Madre) o Guardián *

Fecha*